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Gelbkörperschwäche

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Progesteron Gelbkörperschwäche und Behandlung


Das Progesteron gehört wie die Östrogene, das Testosteron oder das Kortisol zu den sog. Steroidhormonen, die aus 4 Kohlenstoffringen bestehen. Sehr ähnlich gebaut ist auch das Cholesterin. Wie andere Steroidhormone, stellt der Körper auch das Progesteron aus Cholesterin her. Progesteron wird von bestimmten Zellen in den Eierstöcken (Ovarien) gebildet. Hauptsächlich sind es die Zellen des sog. Gelbkörpers, die das Progesteron bilden. Der Gelbkörper ist eine Ansammlung fettreicher, Hormon-produzierender Zellen. Er entsteht in der zweiten Hälfte des Zyklus aus Zellen desjenigen Follikels, aus dem das Ei gesprungen ist (siehe Abbildung).


In der ersten Zyklushälfte wird kaum Progesteron (P) gebildet. Erst in der zweiten Zyklushälfte produziert der sog. Gelbkörper große Mengen Progesterons.
Fotos: Med4You

Die wichtigsten Wirkungen von Progesteron sind:

Vorbereitung der Schleimhaut der Gebärmutter auf die Einnistung der Frucht
In der ersten Zyklushälfte wächst die Schleimhaut der Gebärmutter unter Östrogeneinfluss. Nach dem Eisprung wird die Schleimhaut durch die Wirkung Progesterons auf die Einnistung des befruchteten Eis vorbereitet: Die Drüsen werden aktiv, sie sondern nahrhafte Flüssigkeit ab ("Uterusmilch"). Diese bietet dem noch nicht eingenisteten Ei Nahrung. Auch in den Schleimhautzellen werden Nährstoffe (Glykogen, Lipide) eingelagert, die später der Ernährung der frühen, eingenisteten Frucht dienen.
 
Verminderung der Muskelaktivität der Gebärmutter
Progesteron vermindert die Häufigkeit und Stärke der Kontraktionen der Muskulatur der Gebärmutter. Dies verhindert eine Abstoßung der eingenisteten Frucht.
 
Wahrscheinlich hat Progesteron noch eine andere schwangerschaftsfördernde Wirkung: Durch Anregung der Schleimhaut der Eileiter sondern diese nahrhafte Flüssigkeit für das befruchtete Ei ab, das ja zuerst durch den Eileiter wandern muss, bevor es zur Gebärmutter kommt.
 
Progesteron fördert das Wachstum der Brustdrüse
Die in der Schwangerschaft sehr hohen Progesteronspiegel helfen die Brustdrüse auf die Milchbildung vorzubereiten.
 
Progesteron erhöht Körpertemperatur
Die höhere Körpertemperatur in der zweiten Zyklushälfte ist durch Progesteron verursacht.


Bei der Behandlung von unerfülltem Kinderwunsch ist häufig eine Stimulation der Eierstöcke notwendig. Diese kann man mit Hilfe der Bestimmung des Progesteronspiegels überwachen.
Bei Bestimmungen am 10. und 12. Tag kann ein höherer Progesteronspiegel anzeigen, dass sich schon ein Gelbkörper bildet oder dass der Eisprung bevorsteht. Etwa 6 und 10 Tage nach dem Eisprung kann der Progesteronspiegel zeigen, ob die Funktion des Gelbkörpers ausreichend ist.

Besonders das LH ist für die Progesteronproduktion wichtig: Es ist der LH-Gipfel der Zyklusmitte, der die Bildung des Gelbkörpers auslöst und es ist das LH, das die Hormonproduktion des Gelbkörpers stimuliert, obwohl der LH-Spiegel in der 2. Zyklushälfte nicht hoch ist.


Gelbkörperschwäche (Corpus luteum-Insuffizienz)

Durchführung von 3 Blutabnahmen im Abstand von 2 Tagen um die Mitte der 2. Zyklushälfte frühestens 5 Tage nach dem Eisprung: Ein mittlerer Progesteronspiegel unter 10 µg/l weist auf eine Gelbkörperschwäche hin.
 
Die Gelbkörperschwäche ist keine eigene Erkrankung. Sie ist eine leichte Funktionsstörung der Eierstöcke (Ovarialinsuffizienz), bei der es zu einer Störung der Funktion des Gelbkörpers kommt. Auch unter normalen Umständen kann man einige Jahre vor der letzten Regelblutung (Menopause) häufig Gelbkörperschwächen beobachten. Ebenso einige Monate nach der ersten Regelblutung.

Zeichen:
Die Gelbkörperschwäche äußert sich in einer Verkürzung der 2. Zyklushälfte, einem schleppenden Anstieg der Körpertemperatur in der 2. Zyklushälfte oder durch Schmierblutungen um den Menstruationstermin. Im Blut zeigen sich zu niedrige Progesteron- und oft gleichzeitig zu niedrige Östradiolspiegel, weil der Gelbkörper zu wenig Hormone produziert.

* Mit dem Ultraschall könnte man eine unzureichende Entwicklung der Gebärmutterschleimhaut feststellen und in manchen Fällen auch eine frühzeitige Entstehung des Gelbkörpers im Eierstock beobachten.

* Ein regelrechter Anstieg des Progesterons in der zweiten Zyklushälfte spricht dafür, dass ein Eisprung stattgefundenen hat. Ist der Anstieg ungenügend, könnte der Eissprung ausgeblieben sein (Anovulation). Auch ein ausbleibender Eisprung ist Ausdruck eines Versagens der Eierstöcke.

* LUF (luteinized unruptured follicle)-Syndrom
Das Syndrom des ungeplatzten Follikels. Dabei platzt der sprungreife Follikel nicht, es erfolgt also kein Eisprung. Es kommt aber dennoch zu einer Entstehung eines Gelbkörpers (d.h. die sog. Luteinisierung findet statt). Dieser Gelbkörper produziert aber nicht so viel Progesteron wie ein regelrecht, nach dem Eisprung entstandener. Die Progesteronspiegel sind demnach erniedrigt. Die Ursache des LUF-Syndroms, das man zu den Gelbkörperschwächen zählen kann, ist nicht bekannt. Erkennen kann man es durch Ultraschalluntersuchungen.

* Bleibt das befruchtete Ei außerhalb der Gebärmutter hängen (z.B. im Eileiter) dann kann sich die Frucht nicht regelrecht entwickeln. Ein Zeichen dafür sind verminderte Progesteronspiegel im Blut der Mutter: Weniger als 5 µg/l am Ende der 4. Schwangerschaftswoche (SSW), weniger als 10 µg/l am Ende der 5. SSW und weniger als 20 µg/l am Ende der 6. SSW sprechen mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter. Heute verwendet man zur Erkennung einer ektopen Schwangerschaft aber meistens das HCG.

Nachweis:
Progesteronspiegelbestimmung im Blut, Ultraschalluntersuchung des reifenden Follikels im Eierstock und der Gebärmutterschleimhaut.

Folgen:
Durch die verminderte Progesteronproduktion ist die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft vermindert. Die Gelbkörperschwäche ist eine häufige Ursache der Unfruchtbarkeit der Frau. Auch prämenstruelle Beschwerden können verstärkt auftreten.

Die Ursachen der Gelbkörperschwäche sind vielfältig


* Erkrankungen oder Schädigungen beider Eierstöcke (primäre Ovarialinsuffizienz): In diesen Fällen sind die Eierstöcke selbst "schuld" an den niedrigen Hormonspiegeln. Die Steuerzentren (die Hirnanhangsdrüse und der Hypothalamus) werden dies merken und versuchen, die Eierstöcke durch vermehrte Produktion von FSH und LH anzutreiben. Die FSH und LH-Spiegel im Blut werden daher vermehrt sein. Dies kommt z.B. bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis), der Nebenniere (Morbus Addison), der Bauchspeicheldrüse (Diabetes Typ I), der Nebenschilddrüsen (Hypoparathyreoidismus) oder der Muskeln (Myasthenia gravis) vor.

* Ovarialinsuffizienz wegen verminderter oder "zu niedriger"* FSH oder LH-Spiegel (sekundäre Ovarialinsuffizienz): Dass verminderte FSH- und LH-Spiegel zu einer verminderten Hormonproduktion führen können, leuchtet ein. Aber auch normale FSH- und LH-Spiegel können abnorm und Zeichen einer Krankheit sein. Dann nämlich, wenn die Eierstöcke nicht ausreichend funktionieren und zu wenig Hormone produzieren (Ovarialinsuffizienz). Dann sollten die Eierstöcke eigentlich mit hohen FSH- und LH-Spiegeln zu mehr Leistung angetrieben werden. Wenn das nicht passiert und die FSH- und LH-Spiegel nicht erhöht sind, ist das ein Zeichen, dass die Steuerzentren (Hirnanhangsdrüse und Hypothalamus) nicht ordentlich funktionieren, ja dass die Hirnanhangsdrüse oder der Hypothalamus schuld daran sind, dass die Eierstöcke nicht ausreichend Hormone produzieren (das nennt man auch sekundäre Ovarialinsuffizienz).

Behandeln lässt sich die Gelbkörperschwäche meist mit Medikamenten
(Clomifen, FSH, Progesteron).

Clomifen

Clomifen gilt als das Medikament erster Wahl für Ovulationsinduktion und wird in der Bundesrepublik seit 1967 verwendet.
Clomifencitrat ist ein schwaches Östrogen, aber seine antiöstrogene Seite dominiert. Über einen Anstieg von FSH und LH wird bei einer intakten Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-Achse eine Follikulogenese initiiert.
Clomifen kann auch eingesetzt werden, wenn man sich über die Bildung von mehreren Folliken eine Erhöhung der Chance einer Schwangerschaft verspricht. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Augenflimmern, Depressionen, Brustempfindlichkeit, trockene Scheide, ovarielle Überstimulation kommen selten vor.
Therapiebeginn ist der 3.-5. Zyklustag: 1 bis max. 3 Tabletten à 50mg/Tag an fünf aufeinander folgenden Tagen bewirken in 70-80% der Patientinnen eine Ovulation. Eine Ovulation kann auch gezielt ausgelöst werden: ab 18 mm Follikelgröße kann 5000 IE HCG gegeben werden. Die Ovulation erfolgt 36-40 Stunden später.
Die patientenbezogene kumulative Schwangerschaftsrate liegt bei 40 - 50% (davon in 5-10% der Fälle Mehrlingsschwangerschaften). Zirka 75% der nach Clomifenstimulation auftretenden Schwangerschaften werden innerhalb der ersten drei Behandlungszyklen erreicht. Aus diesem Grunde, und wegen erhöhtem Ovarialcarcinomsrisiko ist die Behandlung mit diesem Präparat auf max. 6 Zyklen zu beschränken. Die nach Clomifenbehandlung geborenen Kinder weisen keine erhöhte Fehlbildungsrate auf.
Die Erfolgsrate nimmt ab einem Alter von 35 Jahren ab.

Gonadotropine:
In diese Gruppe gehören Präparate mit FSH und FSH & LH.
Vor Therapiebeginn sollten im Vorfeld mindestens drei Zyklen Clomifen ohne Schwangerschaftserfolg sein. Die Eileiterpassage sollte frei sein.
Stimulationen mit diesen Präparaten sollten nur dann durchgeführt werden, wenn Follikelwachstum und -anzahl durch vaginale Sonographie überwacht wird (erste Kontrolle am 8.-10. Zyklustag und weiterhin alle 2-3 Tage). Es sollte auch ein Serum-östradiol-Monitoring vorgenommen werden. Nur durch diese Überwachung läßt sich das Risiko einer Überstimulation und einer unkontrollierten Mehrlingsbildung eingrenzen.
Therapiebeginn ist üblicherweise der dritte Tag des Menstruationszykluses (bei Amenorrhoe jederzeit, falls E2 kleiner 40 pg/ml und die doppelte Endometriumhöhe nicht größer als 3mm ist). Die Dosierung muß individuell gewählt werden: es werden 37,5 bis max. 450IE FSH (in seltenen Fällen) täglich im. oder s.c. appliziert. Das Ansprechen der Ovarien ist von Frau zur Frau unterschiedlich und nicht sicher voraussehbar. Am 8. Zyklustag erfolgt eine Vaginosonographie, um Anzahl und Größe der Follikel und auch die Endometriumshöhe zu dokumentieren. Es kann zusätzlich eine Bestimmung von E2 im Serum erfolgen. Nach dieser ersten Ultraschalluntersuchung ist, je nach Follikelgröße, die weitere Dosierung der Präparate variabel. In der Regel wird mit max. 150 IE FSH pro die weiter therapiert.
Bei einer ausreichenden Follikelgröße (über 16 mm im Durchmesser) kann die Ovulationsinduktion über die Gabe von 5.000 - 10.000 IE humanem Chorion-Gonadotropin erfolgen. Nach etwa 36 Stunden rechnet man mit einem Eisprung. Zur Vermeidung eines vorzeitigen Eisprungs (endogener LH-Anstieg) kann während der Stimulation begleitend ein Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogon (GnRH-a) gegeben werden. Diese Begleitmedikation wird bis zur Ovulationsinduktion durchgeführt.
Eine Woche nach Ovulationsinduktion kann mit nochmaliger Gabe von 5000 IE hCG eine Corpus-luteum-Unterstützung durchgeführt werden.
Falls keine Schwangerschaft eintritt, muß die Patientin vor dem erneuten Stimulieren einen Monat pausieren.
95% der Schwangerschaften werden innerhalb der ersten 6 Zyklen erreicht. Die Schwangerschaftsrate ist bei Patienten unter 35 Jahren signifikant höher als bei Patienten über 35. Die häufigste Nebenwirkung der Gonadotropintherapie ist die Überstimulation.

Progesteron:
Utrogest, Duphaston
Ziel einer Utrogestgabe ist oft die Unterstützung der Gelbkörperphase in der zweiten Zyklushälfte bei Gelbkörperschwäche, d.h. wenn bereits eine Eizelle gesprungen ist und der Gelbkörper nicht genug Progesteron produziert. Utrogest enthält genau dieses Progesteron und soll so ein evtl. bestehendes Hormondefizit ausgleichen, das wäre dann aber eher nicht für die Follikelreifung sondern für die Unterstützung der Frühschwangerschaft, d.h. der befruchteten Eizelle, die das Follikel im Eierstock verlassen und sich in der Gebärmutter eingenistet hat.
Duphaston: 2 x täglich 1 Filmtablette vom 11. - 25. Zyklustag. Die Behandlung sollte sich über mindestens 6 Zyklen erstrecken. Bei Eintritt der Schwangerschaft wird empfohlen, die Therapie während der ersten Monate mit 2 x täglich 1 Filmtablette fortzusetzen.



 
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